食管——賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管、其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有學(xué)者認(rèn)為下食管括約肌(LES)不能松弛的機(jī)制是腸肌叢內(nèi)抑制性神經(jīng)元的選擇性喪失，導(dǎo)致乙.酰膽堿引起肌縮神經(jīng)的無對抗性興奮. LES持續(xù)性收縮，引起咽下困難、食物反流和胸骨后疼痛等癥狀，其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下端括約肌（LES）高壓和對吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。本病為一種少見病，可發(fā)生于任何年齡，但最常見于20～39歲的年齡組。兒童很少發(fā)病，男女發(fā)病大致相等。

【診斷】

咽下困難、食物反流和胸骨后疼痛為本病的典型臨床表現(xiàn)。若再經(jīng)食管吞鋇X線檢查，發(fā)現(xiàn)具有本病的典型征x征象局部粘膜破壞和紊亂；狹窄處呈中度擴(kuò)張，就可作出診斷。

【治療】

既往的口服藥物療法和針灸療法僅對某些病例有效；擴(kuò)張療法使患者經(jīng)歷難以忍受的撕裂樣疼痛且有可能出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，LES切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，且有可能并發(fā)吻合口狹窄. 內(nèi)鏡下注射A型肉毒素注射為AC的治療開辟了一條新途徑.

1、肉毒毒素的作用機(jī)制

肉毒毒素(botulinum toxin, BT)是肉毒梭狀桿菌產(chǎn)生的外毒素，它是神經(jīng)毒素、血凝素和(或)非血凝素蛋白的復(fù)合體，前者是BT生物活性的基礎(chǔ)，后者能維持BT的形態(tài)和空間結(jié)構(gòu)，使BT保持穩(wěn)定的毒力. BT能與神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膽堿能神經(jīng)末梢快速而強(qiáng)烈的結(jié)合，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)而使骨骼肌麻痹；該毒素然后內(nèi)在化(internalized)，作為選擇性裂開突觸蛋白質(zhì)SNAP-25的鋅依賴性蛋白酶而抑制乙酰膽堿的釋出，加強(qiáng)阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的作用. 除了強(qiáng)烈阻滯骨骼肌神經(jīng)外，BT還抑制平滑肌的活動(dòng)度，抑制胃腸道平滑肌的收縮[1]. 以其抗原的不同，BT被分為A，B，C，D，E，F(xiàn)，G七個(gè)型，其中對A型肉毒毒素(BTXA)的研究和應(yīng)用較多.

2、BTXA的臨床應(yīng)用

1989年BTXA被美國FDA正式批準(zhǔn)用于臨床[6]，我國于1993年批準(zhǔn)生產(chǎn). Jankovic et al?[6 ]于1991年總結(jié)了BTXA的作用機(jī)制及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用，當(dāng)時(shí)主要用于眼科等肌肉痙攣性疾病的治療，如斜視(strabisimus)、肌力障礙(dystonias)、眼瞼痙攣(blepharospasm)、痙攣性斜頸(spasmodic torticollis)、口下頜肌障礙(oromandibular dystonia)、咽肌障礙(laryngeal dystonia)、震顫(tremors)、半面痙攣(hemifacial spasm)、職業(yè)性痛性痙攣(occupational cramps)等. 1992年，Pasricha ?et al?[7]?證明內(nèi)鏡下注射BTXA可降低小豬LES的壓力. 1993年P(guān)asricha ?et al?[8]?把BTXA用于治療AC患者，取得了較好的效果.

2.1 BTXA治療AC的方法 一般經(jīng)前視內(nèi)鏡用硬化劑注射針在賁門上進(jìn)行，注射點(diǎn)選在齒狀線上?0.5cm?水平，盡可能與粘膜表面垂直刺入約?0.4cm?～?0.5cm?，于12，3，6，和9點(diǎn)鐘位分4點(diǎn)注射，每點(diǎn)注藥?20U?(0.5mL～1mL)?[9]. 如內(nèi)鏡能通過賁門，Goldstein ?et al?[10]?推薦用反轉(zhuǎn)法行賁門下注射，認(rèn)為這種途徑更迅速和準(zhǔn)確. 國內(nèi)劉慶森?et al?[11]?于注射前用內(nèi)鏡超聲探頭探測下食管壁各層的厚度，以調(diào)節(jié)注射器針的長度，注射后再行內(nèi)鏡超聲探頭檢查，以低回聲的固有肌層較注射前增厚為注射成功，取得了滿意的效果，并認(rèn)為能否將藥物充分地注射到LES固有肌層可能是療效能否長期維持的原因之一.

2.2 BTXA治療AC的效果 內(nèi)鏡下注射BTXA治療AC是一種安全、簡便、可靠的方法，具有很好的近期療效，BTXA治療AC尚未見到明顯毒副作用或并發(fā)癥的報(bào)告。