近日，一位60多歲的大爺因右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限明顯向湖北省第三人民醫(yī)院（湖北省中山醫(yī)院）骨外科主任王顯勛求助。原來，大約一年前，大爺因外傷致右側(cè)肱骨骨折在外院做過手術(shù)，但在恢復(fù)期間出現(xiàn)了關(guān)節(jié)疼痛，活動時疼痛不適。入院經(jīng)檢查判斷大爺為“右肱骨頭缺血性壞死、右肱骨骨折不連接、右肩關(guān)節(jié)粘連”。由于患者已在院外進行右側(cè)肱骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)有一定難度，王顯勛組織科內(nèi)進行病例討論，為患者制定手術(shù)方案。在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，王顯勛帶領(lǐng)副主任黃飛、副主任醫(yī)師萬昌濤等骨科團隊為患者行“右側(cè)肱骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)+反向全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)”。術(shù)后，護理團隊精心指導(dǎo)患者功能鍛煉，預(yù)防其他并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)良好，對治療效果和護理服務(wù)非常滿意。

那么什么是反肩置換術(shù)呢?

反肩置換術(shù)的全稱是“反置式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)”(RTSA)，是指肩關(guān)節(jié)假體的球形關(guān)節(jié)面位于肩胛骨關(guān)節(jié)盂側(cè)，而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩關(guān)節(jié)。

反肩假體設(shè)計在生物力學(xué)上的優(yōu)點在于通過旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移使更多的三角肌纖維參與了肩關(guān)節(jié)外展和前舉運動，通過肱骨側(cè)假體下移使參與肩關(guān)節(jié)活動的三角肌處于更大的張力狀態(tài)。這些因素綜合作用的目的在于在肩袖缺失情況下能更好地發(fā)揮三角肌的功能。

反肩假體構(gòu)成 反肩人工關(guān)節(jié)假體的安置

RTSA治療肱骨近端骨折的手術(shù)適應(yīng)證

RTSA最初的手術(shù)適應(yīng)證主要是針對肩袖關(guān)節(jié)病的治療，隨著臨床成功病例的不斷增多，越來越多的醫(yī)師開始接受RTSA的理念，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴展至對肱骨近段骨折畸形愈合后遺癥的治療及人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后翻修等。近年來RTSA又成功用于老年粉碎性肱骨近端骨折的治療。目前推薦RTSA對于新鮮肱骨近端骨折治療的適應(yīng)證：(1)年齡70歲以上;(2)復(fù)雜肱骨近端粉碎性骨折合并脫位，尤其肱骨頭劈裂壓縮者及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;(3)復(fù)雜肱骨近端骨折合并巨大肩袖損傷的老年患者。

RTSA術(shù)后康復(fù)

RTSA術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵是處理好組織保護與功能增強的關(guān)系，制定合理的功能恢復(fù)目標(biāo)。合理功能目標(biāo)的制定需要綜合考慮術(shù)前功能水平、創(chuàng)傷程度、手術(shù)結(jié)果、現(xiàn)有的組織條件以及康復(fù)進展情況。一般分以下三個階段：

1. 早期(0~6周)：此期目標(biāo)為保護組織并促進愈合，控制疼痛，避免軟組織攣縮，維持和增加關(guān)節(jié)活動度。

(1)拳泵：手握緊拳，維持五秒，松開，每天至少30次(可根據(jù)個人耐受情況而定)。作用：促進血液循環(huán)。

(2)輔助下前屈后伸：健側(cè)手拖住患側(cè)手肘部，進行往上抬，往后推的動作，每次做30個，一天2~3次。 作用：維持肩關(guān)節(jié)活動度。

(3)鐘擺運動：健側(cè)手扶椅子，患側(cè)手通過重力作用進行前后左右的擺動，每次做30個。 作用：維持或增加關(guān)節(jié)活動度。

(4)肘部及腕部的主動屈伸運動：患側(cè)手的肘部及腕部進行主動的屈伸運動。 作用：維持關(guān)節(jié)活動度。

(5)需佩戴肩外展枕：

(6)聳肩：雙肩自然下垂，然后向上聳肩至可耐受的最大力量，于最高位置停留2s，放松1次，反復(fù)進行，30次/組，每天3~4組。

2. 中期(7~12周)：此期目標(biāo)為回歸日常活動，可逐步增加關(guān)節(jié)活動度，但肩關(guān)節(jié)屈曲<90°，恢復(fù)部分肩主動活動滿足日常生活需要并增強肌力。

(1)輔助外旋：身體平臥，雙手握住木棍，患肢支撐在床面不動，健肢抬高用力，通過木棒把患肢像外打開，緩慢復(fù)位，一組三十個，一天2~3組。作用：維持和增加肩關(guān)節(jié)外旋活動度。

(2)三角肌等長收縮：雙腳站立，將彈力帶的一端固定在某個固定物上，患側(cè)外展約90°拉住彈力帶另一端，維持10秒，放松，每次做三十個，一天2~3次。作用：增加三角肌肌力(選用黃色或綠色彈力帶)。

(3)擦桌子練習(xí)：患側(cè)手與桌面上進行類似擦桌子式滑行。作用：增加關(guān)節(jié)活動度。(4)爬墻練習(xí)：面對墻面站立，患側(cè)手慢慢在墻上爬行，上舉至約90°位置停留2s。每組30個，一天2~3組。作用：增加關(guān)節(jié)活動度。(5)日常生活活動訓(xùn)練

3. 后期(12周以后)：此期目標(biāo)是進一步促進患肩的功能性活動，增強肩周肌群的力量，對癥治療。根據(jù)肩部功能的評估結(jié)果，開展針對性訓(xùn)練。反肩置換術(shù)后康復(fù)必須遵循假體的特點，開展循序漸進的康復(fù)治療，同時避免使用引發(fā)疼痛的訓(xùn)練方法。(文：萬程程、彭哲慧)